............................
(miejscowość i data)
..................................................................................................
(firma przedsiębiorcy)
..................................................................................................
(adres zamieszkania albo siedziby przedsiębiorcy)
..................................................................................................
(nr w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej)
..................................................................................................
(NIP)*)
WNIOSEK
o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów
Na podstawie art. 83a ust. 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym wnoszę  o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów dla:
..........................................................................................................................................................................
(adres stacji kontroli pojazdów przedsiębiorcy)
1.	Jako**): ........................................................................................................................................................
2.	Wnoszę także o wydanie zgody na umieszczanie w pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych***)
3.	Badania techniczne pojazdów będą przeprowadzane przez następujących diagnostów:
Lp.	Imię i nazwisko zatrudnionych diagnostów	Numer uprawnienia diagnostów	
1.			
2.			
3.			
4.			
OBJAŚNIENIA:
*)	Należy wpisać w przypadku posiadania przez przedsiębiorcę tego numeru.
**)	Należy wpisać właściwy rodzaj stacji kontroli pojazdów:
-	okręgowa stacja kontroli pojazdów,
-	podstawowa stacja kontroli pojazdów.
***)	Należy wpisać w przypadku ubiegania się o wydanie zgody na umieszczanie w pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych.
Firma przedsiębiorcy, siedziba albo adres zamieszkania
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

OŚWIADCZENIE

1.	dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stację kontroli pojazdów są kompletne i zgodne z prawdą
2.	znane są mi i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia stacji kontroli pojazdów, określone w ustawie z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym.

…………………………………                 ………………………………………………….
            (miejscowość i data)                                           (podpis i funkcja osoby składającej oświadczenie)

 przedsiębiorca albo osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy