ࡱ> lnkUXbjbjnn4haa?( ( T LEtlllllGGGDDDDDDD$7GIfDGGGGGDll}EG.llDGDb<d?la/u=0DE0E=SJuSJD??SJ@GGGGGGGDDjGGGEGGGGSJGGGGGGGGG( V ~: ... .................................................... (wnioskodawca) (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & .. (adres) & & & & & & & & & & & & & & .. (Numer Identyfikacji Podatkowej NIP) & & & & & & & & & & & & & & .. (telefon kontaktowy) Starostwo Powiatowe w Chodzie|y WydziaB Drg Powiatowych ul. Wiosny Ludw 1 64  800 Chodzie| ZGAOSZENIE DR  07 KONIECZNOZCI USUNICIA AWARII URZDZENIA ZNAJDUJCEGO SI W PASIE DROGOWYM Droga powiatowa ....................................................................................................................................... (nr i nazwa drogi / ulicy, odcinka, miejscowo[, lokalizacja awarii) Rodzaj powstaBej awarii: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... (dokBadne okre[lenie awarii ) Powierzchnia oraz rodzaj elementw pasa drogowego zajtego na czas prowadzenia robt zwizanych z usuwaniem awarii wraz z niezbdn powierzchni na skBadowanie odkBadu urobku z wykopw, materiaBw oraz powierzchnia zajta przez sprzt i zaplecze budowy (ogrodzenia, barakowozy, kontenery itp.), jak rwnie| drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjtkiem objazdu po istniejcej sieci drg): jezdnia do 20% szeroko[ci - dBugo[ (m).......... szeroko[ (m).......... powierzchnia (m2)............ jezdnia od 20%-50% szeroko[ci - dBugo[ (m).......... szeroko[ (m).......... powierzchnia (m2)............ jezdnia powy|ej 50% szeroko[ci - dBugo[ (m).......... szeroko[ (m).......... powierzchnia (m2)............ pobocze, chodnik, [cie|ka rowerowa, zatoka, plac, parking - dBugo[ (m).......... szeroko[ (m).......... powierzchnia (m2)............ inne elementy pasa drogowego tj. & & & & & & & & & & & ......- dBugo[ (m).......... szeroko[ (m).......... powierzchnia (m2)............ Termin zajcia pasa drogowego w celu prowadzenia robt zwizanych z usuwaniem awarii i przywrceniem pasa drogowego do poprzedniego stanu u|yteczno[ci: od dnia: & & & & & & & . do dnia: & & & & & & & . - ilo[ dni ............ m2 & & & & - 2 - Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robt w pasie drogowym, zwizanych z usuwaniem awarii, w tym zabezpieczenie i oznakowanie miejsca oraz zapewnienie bezpieczeDstwa ruchu drogowego: ..................................................................................................................................................................... (imi i nazwisko, stanowisko sBu|bowe) ..................................................................................................................................................................... (telefon kontaktowy) ZgBaszajcy o[wiadcza, i| posiada peBny asortyment materiaBw oraz odpowiedni sprzt i moc przerobow do prowadzenia robt bez przerwy. ZgBaszajcy o[wiadcza, i| przyjmuje na siebie peBn odpowiedzialno[ cb}~ 1 , L N p . < > ` l n l n |pg^Rh |h,5CJaJh,5CJaJh05CJaJh |h05CJaJh |h0CJaJh,6CJaJh06CJaJhZh06CJaJ h0CJhLeh06CJaJh4yh0CJh4yh06CJaJh4yCJaJh4y6CJaJh4yh0CJaJ h3} CJ h4yCJ h7lCJ h0CJ ~* , N p > ` n  5@]gd, 5@dh]gd0 5@dh]gd4y 5@]gd0 5@]gd3}  5@]gdwn (@BDVXZfhj2ysjhTR6CJaJ h )8CJ hTRCJ h4CJhhA5h/h"5CJaJh0i5CJaJh/5CJaJh/h)t5CJaJh/5CJ aJ h \8h)t5CJ aJ hLeh)t6CJ h0CJh |h05>*CJaJh05CJaJh |h05CJaJ$n H"(va$ 5@]a$gdj* & F 5h@0]`0gd )8$ *@]a$gd4$`]``a$gd)t$`]``a$gd/$`d]``a$gd/ 5@dh]gd4 5@]gd, 2 N.Tb 0R^BLPýɷɱɥɇɇɇ{ÇÇχuÁ hOCJ hKCJ h:CJ h1CJhhh46CJaJhhh(6CJaJhhh46CJaJ hTRCJ h )8CJ h1CJ h"1CJ h4CJ h*CJ h' CJh`1h46CJaJh h' 6CJaJh h46CJaJ.Pe$ 5@d]^`a$gdK` $ & F 5h@hd]^ha$gd8$ 5@]a$gd  5L]^`Lgd )8 & F 5h@hdh]^hgd )8 5@]gd4&Thn*.BHrx"LRdf.4^dvxƼƼƼ hOCJ h`1CJ hTRCJh1h1CJh1h pCJh1h4CJH*h1h4CJ h1CJ h pCJhHh[CJ aJh4CJaJ h4CJ h"1CJ h:CJ<cN$ 5@]a$gdK`$ 5@dh]`a$gdO$ & F 5dh]`a$gdO$ 5dh]^`a$gdO $ & F 5xdh]`a$gd1"$ & F 5xdh]`a$gd106`fxzV.@Dbԧԡԡԡԡwldh>^&CJaJh,h,CJaJh h[5CJaJ h0CJ h_ECJH*h_Eh_ECJaJ hj\CJ h_ECJ h1CJh`1h4CJaJhOh`1CJhOh4CJH*hOh4CJ hOCJ h`1CJ h4CJ hUfCJh1hUfCJh1h4CJH*'8!zkO$ & F 5hh]^ha$gd)4 5]gd)4$ 5]^`a$gdB$ 5]^`a$gd $ 5@dh]a$gdB 5d]^`gd_E$ & F 5h@hd]^ha$gdO 0 ^ n p "!4!8!:!!4"T""""""l###"$$$P$R$T$$$%p%r%%%%>>ƾƞƾƞrlllfldlU h CJ h7[CJhvh:.CJOJQJaJhYAhV!c6CJOJQJaJhh6CJOJQJaJhYAhv6CJOJQJaJhOOJQJhTOJQJhvOJQJh4OJQJ h4CJ h:.CJ hBCJ hvCJ hOCJh,h,5CJaJh0CJaJ'8!:!""$$P$R$T$r%?6Bnn$ & F 5h@h]^ha$gd)4$ & F 5hh]^ha$gd)4$ @]a$gdv$ @dh]a$gdv @h]`hgdO$ 5]^`a$gdv ywiln za uszkodzenia urzdzeD obcych znajdujcych si w pasie drogowym, powstaBe wskutek prowadzonych robt i usunie uszkodzenia na wBasny koszt w porozumieniu z ich administratorem. ZgBaszajcy o[wiadcza, i| w okresie od chwili poinformowania zarzdcy drogi o awarii do protoklarnego odbioru zajmowanego pasa drogowego, przyjmuje na siebie peBn odpowiedzialno[ cywiln za jakiekolwiek szkody powstaBe na rzecz u|ytkownikw drogi wynikBe z tytuBu prowadzenia robt w pasie drogowym. PrawidBowo[ danych potwierdzam wBasnorcznym podpisem. ........................................................... (podpis, piecz zgBaszajcego) POUCZENIE WNIOSKODAWCY Powy|sze zgBoszenie sBu|y wydaniu przez zarzdc drogi decyzji administracyjnej w sprawie zajcia pasa drogowego w razie konieczno[ci usunicia awarii urzdzeD niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, a znajdujcych si w pasie drogowym oraz podania przez niego warunkw zajcia pasa drogowego, warunkw jego przywrcenia do stanu poprzedniego, a tak|e ustalenia wysoko[ci opBat. Za zajcie pasa drogowego naliczona zostanie opBata zgodnie z postanowieniami UCHWAAY NR XXXII/249/2014 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO z dnia 29 stycznia 2014r. w sprawie wysoko[ci stawek opBat za zajcie pasa drogowego drg powiatowych na terenie Powiatu Chodzieskiego (Dziennik Urzdowy Wojewdztwa Wlkp. z dnia 19 lutego 2014 r., poz.1076), zmienionej UCHWAA Nr XLVI/288/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO z dnia 29 sierpnia 2018r. (Dziennik Urzdowy Wojewdztwa Wlkp. z dnia 3 wrze[nia 2018 r., poz.6674). Sprawy dotyczce zajmowania pasa drogowego reguluj: USTAWA z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych ( Dz. U. z 2018 roku, poz.2068 z pzn. zm.). Rozporzdzenie Rady Ministrw z dnia 1 czerwca 2004r. w sprawie okre[lenia warunkw udzielania zezwoleD na zajcie pasa drogowego ( Dz. U. z 2016 roku, poz.1264). Rozporzdzenie Ministra Transportu oraz Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunkw technicznych, jakim powinny odpowiada drogi publiczne i ich usytuowanie ( Dz. U. z 2016 roku, poz. 124). ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych - Starostwo Powiatowe w Chodzie|y, ul. Wiosny Ludw 1 ; 64-800 Chodzie|, w celu realizacji zBo|onego wniosku. Podaj dane osobowe dobrowolnie i o[wiadczam, |e s one zgodne z prawd. ZapoznaBem/am si z tre[ci klauzuli informacyjnej, wydanej przez administratora danych, udostpnionej w Starostwie Powiatowym w Chodzie|y oraz na stronie internetowej pod adresem: http://www.powiat-chodzieski.pl/ ................................................................... (data i podpis wnioskodawcy) Podstawa prawna: Art.6 ust.1 lit. a Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych). >>d??@@AAAA"B4B6B8BBBBBBHCZChCzCCCCCCCCCZDȻxndZT h7[CJhuFh45CJhuFhGQ5CJh)4h4>*CJh)4h4CJhYAh46CJaJh>S6CJaJhYAh2<6CJaJhU6CJaJhYAh6CJ h4CJ h4CJ hGQ6CJhGQhGQ6CJ h 6CJh)4h2<CJ h0CJ hyxCJ hPcwCJ h7[CJ h CJ6B8BBBBBHCCCCCHZHHHHHHI&I(IILIhIjIIIIIIJDJJJJJhKǾеЬЬ룚h5{bheCJ hGCJh5{bhyxCJh5{bh7lCJh5{bh]RCJh5{bhCFwCJh5{bhCJh5{bh0CJh5{bh/CJh5{bhQ[CJh5{bh4CJh5{bh7[CJ h7[CJ hGQCJ6hKjKKKKKPLRLLLLLLMM(N.NNNOOP P PPP`PRRRR*B* CJph `h)4h)45CJh)4h)4CJ h0CJ h/CJ h7l6CJh2Yh/6CJ hyxCJ hGCJh2Yhyx6CJ hyx6CJ hfCJ h7lCJ h)4CJ h06CJh+Hh"6CJh+Hh+H6CJ h+HCJ h"CJh5{bhRCJ$KRLL*MM.NNO PPP}}k_ $]a$gd)4$ 5]a$gd7l$ 5]a$gd)4$ 57]^`a$gd)4$ & F 577]^7`a$gd)4$ 57]^7a$gd)4$ & F 57 ]^` a$gd)4 P`PRR~TTTT$UxUzUUX$ 5]a$gd)4 $]a$gd)4$ & F 7@]^`a$gd)4$d]a$gd)4 U\UxUXXh7lh)4CJh5h)46CJaJh`6CJaJh)4h)4CJ21h:p )8. A!n"7#$% s02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHLL 4 NagBwek 1$$,@&],a$CJaJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy POP  Nijaki 13$ 5@@@@@*$CJaJ,, K oznaczenieF^F ?b0Normalny (Web)dd[$\$:/!: 4NagBwek 1 ZnakCJVO2V 4 Nijaki 14"$$ *@@@@@*$a$CJaJVOBV 4Wyjust1"$$ @@@@@*$a$ OJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ?hn 2>ZDhKA jkwzHH156>AL*L4' 5Q‹BJuC. x%pF34촦\]8p0FhDAJ|iT 9>agoqk2W[rV@h~}ֈ/^`.(^(`OJPJQJ^Jo( L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. hL^h`LhH. 8^8`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`CJaJhH.h^`CJaJhH)h pLp^p`LhH.h^`CJaJhH)h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`CJOJQJaJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.0^`0o(. T^T`hH. $L^$`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. d^d`hH. 4^4`hH. L^`LhH.h^`CJaJhH.h^`CJaJhH)h pLp^p`LhH.h@ @ ^@ `CJaJhH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhf ^f `OJQJo(hHh6 ^6 `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohv^v`OJQJo(hHh^`CJaJhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hz^z`OJQJo(hHhJ^J`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhZ^Z`OJQJo(hHh*^*`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh**^*`OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhjj^j`OJQJ^Jo(hHoh::^:`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h^`CJOJQJaJo(hHh^`CJOJQJaJo(hHh ^ `OJQJo(hHhb ^b `OJQJo(hHh2^2`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohr^r`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. x%AJ2W[r]80F~}qk 4' F34>ag|iT5QJuWW8Num1,,wt-*ȕ1; M|DlOK}fyCO'DZMK}fi6WQK}fYK}f"nN_=V`K}fqK}f;qyCO'kujvu]{K}f"1Ej*Q?b,Bvp'   3} v (55DP7lI{Yq&V20Uz8&k,V aA!"#+"x #'##>^&l}(VW)+v)e;+r, -:.`1)4IH5X5Z6 )8 \8l9 <2<!F="h?Zv?sR@YA C3CICRCD3FuF3G+H3#JK"@MTPdP3XDX2Y^YaZbZQ[%[7[j\G]K`5{bV!cySSAn)K%iwLv_vz00ilh1C[q.g*_Eec wFGQsi4[5O:Hj hAWyG)S;l63 nW,`@T,GJ B<=:C;]R-+0|alBG*J/ f-0S}nUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qӆarG@[fj 63 63n2411 3QHX?#+"2!xx,a Andrzej GryczkaAndrzej GryczkaD         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAndrzej GryczkaNormalAndrzej Gryczka221Microsoft Office Word@z@X@ʫ@ 6 ՜.+,0 hp  PZD Chodzie31  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abdefghijmRoot Entry Fo/o1Table5JWordDocument4hSummaryInformation([DocumentSummaryInformation8cCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q