ࡱ> xzwUlbjbjnn4xaa >>>>>RRRRLR>bbbbb==========$?RBx=>======>>bb^>=">b>b===Rw8W;bP8^_k9=t>0>9B_B<W;W;B>k;,============>====B========= V : ... ........................................... (wnioskodawca) (miejscowo[ i data) ......................................................... ......................................................... (adres) ......................................................... (telefon kontaktowy) Starostwo Powiatowe w Chodzie|y WydziaB Drg Powiatowych ul. Wiosny Ludw 1 64  800 Chodzie| WNIOSEK DR - 02 o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego Droga powiatowa:& ............................................................................................................................... (nr i nazwa drogi / ulicy, odcinka, miejscowo[, lokalizacja  od km........... do km ...........) Nazwa zadania / inwestycji (wg decyzji lokalizacyjnej): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Rodzaj, wymiary oraz powierzchnia urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, ktre zostan umieszczone w pasie drogowym w wyniku prowadzonych robt: Lp.Rodzaj urzdzenia infrastruktury technicznej (tj. rura, przewd, kabel, studnia, sBup, sBupek, zawr, skrzynka, itp.)Lokalizacja (jezdnia, chodnik, pobocze, pas zieleni, rw, obiekt in|., pozostaBe elementy)Wymiary urzdzenia i ilo[:Powierzchnia urzdzenia:dBugo[szeroko[[rednicailo[mmszt.m21.2.3.4.5.Aczna powierzchnia urzdzeD: - 2 - Termin umieszczenia urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego: - od dnia ........................................................... do dnia ..................................................................... Nr zezwolenia na lokalizacj urzdzenia w pasie drogowym:... Nr zezwolenia na prowadzenie robt w pasie drogowym:. Generalny Wykonawca robt : ................................................................................................................................................................ Kierownik robt ...................................................................................................... telefon kontaktowy: ..................................................................../Qd|} & 0 2 6 7  " $  $ ( * 8 ysibiVhQFDhL6CJaJ hQFD6CJhQFDhL6CJ h5CJhwyh?7CJhwyhwy6CJaJhQFDh }6CJaJhQFD6CJaJh+6CJaJhQFDhB6CJaJh?76CJaJhwy6CJaJhQFDhY6CJaJhQFDh)b6CJaJ h5CJ h5CJ h'CJ h?7CJ hwyCJ}" $ : < y 5@]gdL 5@dh] 5@dh]gd3m 5p@]gdQFD 5@dh]gdwy 5@]gdwy 5@]gd5 8 : < ~ ùzocZQHQ$ *@]a$$ *@]a$gd5$ @dh]a$gd.[ 5@dh] 5@]gdxX B,.0@NPR "Ǿ|vl`ZZT hB$'CJ h>yCJhNc h56CJaJhNc hZ6CJ h5CJ h>CJ hmUCJ hsYCJ hLCJ h5CJh"5CJ\h55CJ\ht 5CJ \hX5CJ \h55CJ \hQFDhMZ~6CJh hMZ~CJaJh |hMZ~5>*CJaJh |hMZ~5CJaJhMZ~5CJaJ;XYDX02fh68\^p >@BDHɾz h%h;qh]0Th;qCJaJh;qhU5CJaJ h%hU5hU56CJaJhRH+hU56CJaJ h(hU5hU5h]0ThU5CJaJ hMaCJ h"CJ h5CJ h]CJ h>CJ h5CJ hB$'CJhB$'hB$'6CJaJ0YZ2n^N$ $Ifa$gd8-.$ $Ifa$gdZa$ 5@]a$gdSL $ & F 5@]^`a$gd> 5@] 5@]`gd> 5@dh]`gd> & F 5@0dh]`0gd>2h6^(@$ $Ifa$gdZa$ $Ifa$gd8-. @BDFHXlI99999$ $Ifa$gdZakd$$IfF4r F!Q'a 3 t0Q'44 lall~$ $Ifa$gdZakd$$IfF4ִ F&!Q' a 3 t0Q'    44 lal$ $Ifa$gdU5$ $Ifa$gd;q $IfgdZa$ $Ifa$gdZa Z^`bdfhjnpfz hɾɾ鱫| h]CJ h>yCJ h5CJ h1[ECJ h5CJhqSh/ & F 5@0]`0gd> 5@]gd#r' & F 5@0]`0gd#r' 5@]`gd5 5@]$ & F 5]^`a$gd> !"ij '()29;XXFXRXTXVXľⲫ}u}m}kcuXhkh5OJQJh>yOJQJUh)bOJQJhqSOJQJh5OJQJh5OJQJhqSh5CJ hqSh:k hqSh+ hqSh>y hqSh5 hqSCJ h>CJ h5CJhqShmUCJ hmUCJ h1[ECJhqShkCJ hkCJhqSh#r'CJ h#r'CJhqSh5CJ!()TXVXYZZZl[[[[4\{!$ & F 5@]^`a$gd $]a$gd:k @dh]gdqS & F 5@0dh]`0gdqS 5@] 5@]`gd>......................................... Zobowizuj si do niezwBocznego poinformowania zarzdcy drogi o zmianie adresu, demonta|u urzdzenia, jak i o przej[ciu prawa wBasno[ci urzdzenia na osob trzeci. W przypadku nie przekazania zarzdcy drogi powy|szych informacji, bd zobowizany do zapBaty ustalonej w decyzji opBaty za ka|dy rok umieszczenia urzdzenia. ........................................................... (podpis, piecz wnioskodawcy) Do wniosku doBcza si: Kserokopie decyzji lokalizacyjnej. SzczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczonymi granicami pasa drogowego i podanymi wymiarami urzdzenia. Kserokopi pozwolenia na budow lub zgBoszenia robt. PeBnomocnictwo w oryginale lub kopi potwierdzon za zgodno[ z oryginaBem zgodnie z art.76a 2 Kodeksu postpowania administracyjnego (tekst jednolity  Dz.U.2016.23) wraz z potwierdzeniem opBaty skarbowej w wysoko[ci 17 zB. Uwaga: Za zajcie pasa drogowego pobiera si opBaty na podstawie art.40 USTAWY z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2018 roku, poz.2068 z pzn. zm.), UCHWAAY Nr XXXII/249/2014 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO z dnia 29 stycznia 2014r. w sprawie wysoko[ci stawek opBat za zajcie pasa drogowego drg powiatowych na terenie Powiatu Chodzieskiego (Dziennik Urzdowy Wojewdztwa Wlkp. z dnia 19 lutego 2014 r., poz.1076) zmienionej UCHWAA Nr XLVI/288/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO z dnia 29 sierpnia 2018r. (Dziennik Urzdowy Wojewdztwa Wlkp. z dnia 3 wrze[nia 2018 r., poz.6674). ZBo|enie wniosku nie uprawnia do zajcia pasa drogowego. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych - Starostwo Powiatowe w Chodzie|y, ul. Wiosny Ludw 1 ; 64-800 Chodzie|, w celu realizacji zBo|onego wniosku. Podaj dane osobowe dobrowolnie i o[wiadczam, |e s one zgodne z prawd. ZapoznaBem/am si z tre[ci klauzuli informacyjnej, wydanej przez administratora danych, udostpnionej w Starostwie Powiatowym w Chodzie|y oraz na stronie internetowej pod adresem: http://www.powiat-chodzieski.pl/ ................................................................... (data i podpis wnioskodawcy) Podstawa prawna: Art.6 ust.1 lit. a Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych). VXZZZZl[~[[[[4\l\p\\\]<]X]Z]]]V^^$_B_D_N_^_b_____`R`ƹvvvvvpg^X h_ACJhuFdh_ACJh55>*CJ h' CJhu\h6CJaJhzh6CJaJhh6CJhBh6CJaJh6CJaJhh6CJaJh-h56>*CJ\ h5>*CJhNc h56CJaJ h5CJ hbCJ h5CJh:kh:k6CJaJh:kh:k6"4\Z]]___@ddddeyyi$ @]a$gdqS$ 5@]a$gdqS $ & F 5@]^`a$gdb $ & F 5@]^`a$gd 5@]!$ & F 5@]^`a$gd R```````aTataxaRbTbbbcc>cccc:d>d@dddddeǾ囒}neYOhqShqS5CJhqS5B*CJphhqSh:kCJhuFdh:k5B*CJphh:k5B*CJphh_A6CJaJh#r'6CJaJhh#r'6CJaJhuFdh#r'CJ h' CJh' CJaJhSr6CJaJhh1$6CJaJ hCJ h_ACJ h(CJ h#r'CJ h1$CJ hX&CJhuFdh_ACJeff:g*B*CJph/Th.ZhSY>*B*CJph/ThR=hSYCJhR=hqSCJ hqSCJhqShqSCJef>  NagBwek 5$@&5CJHH  NagBwek 6$dh@&]CJLL  NagBwek 7$dh@&]5CJPP  NagBwek 8$$dh@&]a$5\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy NBN Tekst podstawowy$R]Ra$CJ0>0 TytuB$a$CJ:": Legenda$a$ 5>*CJLP@"L Tekst podstawowy 2 ]CJRO2R Nijaki 14"$$ *@@@@@*$a$CJVOBV Wyjust1"$$ @@@@@*$a$ CJOJQJLORL Nijaki 13$*$ 5@@@@@CJ8U a8 ' HiperBcze >*B*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] x8 VXR`el*79: 2@l  p4\el !"#$%&'()+8;8@0(  B S  ?=? M P rrYYhn M P rrYY X2y]>BU ry M4XB BaP6R=PH^VhT XLda6aR; fHqkz ph^`CJaJhH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`CJaJhH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`5>*o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ^`5>*o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ^`CJaJo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`CJaJhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ^`CJaJo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`6CJaJhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. pVhTa6aU M4qkXX; fBaP6]>PH Po$WfZ/6l!^\ڟx@\ >uX%!Nc g$ t lt -&G=u+5!2abi~pZ' &!j5!1$B$'#r'(RH+_+,8-.505U57#8{8:;R=_AB6CQFD1[Ee|GJSL+^LqS/T]0T tTmU&?WxXYYsYZ.Zk#[.[y^Ma)b/VSY]NLU }vQnikl7;qu['>y]bZ`tU?74srO:k(Za_U4Hn$+=-zp'"X&]^k(z(Gmf@'''';;;;;; @ (@<@XUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA$BCambria Math"Aޢ&arGm;cguHl +l +24 3QHX?^2!xx,u( O Z W I A D C Z E N I E.Andrzej Gryczka<         Oh+'0  0 < H T`hpxO W I A D C Z E N I E.NormalAndrzej Gryczka117Microsoft Office Word@1-@n@w@\;l ՜.+,0 hp  DODP+  O W I A D C Z E N I E Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefhijklmnpqrstuvyRoot Entry F0%^{Data =1TableECWordDocument4xSummaryInformation(gDocumentSummaryInformation8oCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q