ࡱ> [^ZAbjbj8Z}} N N 8Rd\z 4$#%lE"4 QQQXQQQ)(əmAJ 0z ,"&Q"&))"& QQz "&N @ :WNIOSEK o wydanie decyzji o niezbdno[ci wej[cia do ssiedniego budynku, lokalu lub na teren ssiedniej nieruchomo[ci (PB-14) Podstawa prawna: Art. 47 ust. 2 w zw. z ust. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z pzn. zm.). 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJNazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2.1. DANE INWESTORA)Imi i nazwisko lub nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Kraj: & & & & & & & & & & & & . Wojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & .. Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& . Miejscowo[: & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & Poczta: ...& & & & & & & & .. Email (nieobowizkowo): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nr tel. (nieobowizkowo): .& & & & & & ..& & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & . 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)WypeBnia si, je|eli adres do korespondencji inwestora jest inny ni| wskazany w pkt 2.1. Kraj: & & & & & & & & & & & & . Wojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & .. Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& . Miejscowo[: & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & Poczta: ...& & & & & & & & .. Adres skrzynki ePUAP): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & ...& & & & & & & 3. DANE PEANOMOCNIKA1)WypeBnia si, je|eli inwestor dziaBa przez peBnomocnika. % peBnomocnik % peBnomocnik do dorczeD Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Kraj: & & & & & & & & & & & & . Wojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & .. Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& . Miejscowo[: & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & Poczta: ...& & & & & & & & .. Adres skrzynki ePUAP2): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Email (nieobowizkowo): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nr tel. (nieobowizkowo): .& & & & & & ..& & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & . 4. OKREZLENIE PRAC PRZYGOTOWAWCZYCH LUB ROBT BUDOWLANYCH UZASADNIAJCYCH WYDANIE WNIOSKOWANEJ DECYZJI& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. OZNACZENIE SSIEDNIEGO/SSIEDNIEJ) BUDYNKU/LOKALU/NIERUCHOMOZCI3), KTREGO/ KTREJ3) DOTYCZY WNIOSEKWojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& .   `    | ~  įrk[K>[rhTk/CJOJQJ]aJh9hTk/CJOJQJ]aJh9hCJOJQJ]aJ h9h"h9h5CJOJQJ\aJhoeh6CJOJQJaJh;CJOJQJaJh9hCJOJQJaJ(h9hCJOJPJQJaJnHtH.h9h5CJOJPJQJ\aJnHtHhHB*CJOJQJaJph%h9hB*CJOJQJaJph  | ~ HWkd$$Ifl##  t 644 l` ap ytK9 <<$Ifgdc,0$<<]^a$gdoe$dhx-DM a$gdK9$dx-DM a$gdK9$d-DM a$gd;L~  V J}n$dh<a$gd\$dha$gd\Wkdv$$Ifl#p#  t 644 l` ap yt0 <<$Ifgdc,0$dh<a$gd    |   T V  ` JžkVC%hh5CJH*OJQJ\aJ(hh\B*CJOJQJ]aJph+h,h,CJOJPJQJ]aJnHtHhaEh\CJOJQJ]aJh\CJOJQJ]aJhh\CJOJQJ]aJh0h0CJOJQJ]aJ h9h"h9h5CJOJQJ\aJ%h^0h^05CJH*OJQJ\aJ)jh0J5CJOJQJU\aJRpxz*,6^`~iS77jhoehoeCJH*OJPJQJU]aJnHtH+hoehoeCJOJPJQJ]aJnHtH(hh\B*CJOJQJ]aJph+h,h,CJOJPJQJ]aJnHtHhaEh\CJOJQJ]aJh\CJOJQJ]aJhh\CJOJQJ]aJ(h9hCJOJPJQJaJnHtH h9h"h9h5CJOJQJ\aJh^05CJH*OJQJ\aJR,zm <<$Ifgdc,0$dh<a$gd\$dha$gd\$<<^a$gdWkd$$Ifl##  t 644 l` ap ytK9`bNPRnp (kU?k?/hh\CJOJQJ]aJ+h)h)CJOJPJQJ]aJnHtH+h)h)CJOJPJQJ]aJnHtH+h)h)CJ0OJPJQJ]aJnHtH(h)h)CJOJPJQJaJnHtH h9hh^05CJH*OJQJ\aJ%hh5CJH*OJQJ\aJ"h9h5CJOJQJ\aJ+hoehoeCJOJPJQJ]aJnHtH.h^0h^0CJH*OJPJQJ]aJnHtHNJzk\O <<$Ifgd;L$dh<a$gd\$dha$gd\$d1$7$8$H$a$gd)$d<1$7$8$H$^a$gd)Wkdb$$Ifl#p#  t 644 l` ap yt)(02ptb`HJR⧗yi\L:"h9h5CJOJQJ\aJh0hwHCJOJQJ]aJhwHCJOJQJ]aJh0h0CJOJQJ]aJh^0CJH*OJQJ]aJhCJH*OJQJ]aJhoehoeCJOJQJ]aJ(hh\B*CJOJQJ]aJph+h,h,CJOJPJQJ]aJnHtHhaEh\CJOJQJ]aJhh\CJOJQJ]aJh\CJOJQJ]aJRdJ`l  FJlpdȸߏzgTT>+ht=ht=CJOJPJQJ]aJnHtH%h;Lh;L5CJH*OJQJ\aJ%h^0h;L5CJH*OJQJ\aJ)jh;L0J5CJOJQJU\aJh;L5CJOJQJ\aJhCJOJQJ]aJhTk/CJOJQJ]aJh9hTk/CJOJQJ]aJh9hCJOJQJ]aJ h9h"h9h5CJOJQJ\aJh=a5CJOJQJ\aJ5WkdN$$Ifl#p#  t 644 l` ap yt9Z <<$Ifgd;L$dh<a$gdWkd$$Ifl#p#  t 644 l` ap yt"Miejscowo[: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & & & ..& & . Identyfikator dziaBki ewidencyjnej): & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & . 6. INFORMACJE O PODSTAWIE PRAWNEJ ROBT BUDOWLANYCHNale|y wskaza np. informacje o decyzji o pozwoleniu na budow lub zgBoszeniu. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 7. UZASADNIENIE WNIOSKU& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 8. OZWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ% Wyra|am zgod % Nie wyra|am zgody na dorczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomoc [rodkw komunikacji elektronicznej wrozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o [wiadczeniu usBug drog elektroniczn (Dz.U. z 2020 r. poz. 344).9. ZAACZNIKIPeBnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opBacone zgodnie z ustaw z dnia 16 listopada 2006 r. oopBacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z pzn. zm.))  je|eli inwestor dziaBa przez peBnomocnika. Potwierdzenie uiszczenia opBaty skarbowej  je|eli obowizek uiszczenia takiej opBaty wynika z ustawy zdnia 16 listopada 2006 r. o opBacie skarbowej. Inne): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 10. PODPIS INWESTORA (PEANOMOCNIKA) I DATA PODPISUPodpis powinien by czytelny. Podpis i dat podpisu umieszcza si w przypadku skBadania wniosku w postaci papierowej. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &     ) W przypadku wikszej liczby inwestorw, peBnomocnikw lub nieruchomo[ci dane kolejnych inwestorw, peBnomocnikw lub nieruchomo[ci dodaje si w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i doBcza do formularza. ) Adres skrzynki ePUAP wskazuje si w przypadku wyra|enia zgody na dorczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomoc [rodkwkomunikacji elektronicznej. ) Niepotrzebne skre[li. ) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora dziaBki ewidencyjnej mo|na wskaza jednostk ewidencyjn, obrb ewidencyjny i nr dziaBki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, je|eli wystpuje. ) Mo|na doBczy np. dokumenty potwierdzajce podjcie prby uzyskania zgody wBa[ciciela na wej[cie do ssiedniego budynku, lokalu lubna teren ssiedniej nieruchomo[ci. d00000011n1p12>2ѻtaOH3#h9hCJOJQJ]aJ(h9hCJOJPJQJaJnHtH h9h"h9h5CJOJQJ\aJ%h;LCJOJPJQJ]aJnHtH%h^0CJOJPJQJ]aJnHtH.h^0h^0CJH*OJPJQJ]aJnHtH7jh1h1CJH*OJPJQJU]aJnHtH+h1h1CJOJPJQJ]aJnHtH+ht=ht=CJOJPJQJ]aJnHtHU+hhCJOJPJQJ]aJnHtH 01n1p12b22qaU $<a$gd$<<^a$gdWkd$$Ifl##  t 644 l` ap ytK9 <<$Ifgdc,0$dh<1$7$8$H$a$gd;L$dh<1$7$8$H$a$gdt=>2`2b2222233P4R4T4v4x4444 5`56(6T6V6ɦ{i{W{WE{"h;CJOJPJQJaJnHtH"h;LCJOJPJQJaJnHtH"h`CJOJPJQJaJnHtH(hW$hW$CJOJPJQJaJnHtH+hW$hW$CJOJPJQJ]aJnHtH+hW$hW$CJ0OJPJQJ]aJ0nHtHhCJOJQJ]aJ h9h"h9h5CJOJQJ\aJh9hCJOJQJ]aJh'wCJOJQJ]aJ223P4R45Wkd$$Ifl#p#  t 6"44 l` ap ytK9 <<$Ifgdc,0$dh<a$gdWkd:$$Ifl##  t 644 l` ap ytK9R44X6Z6v6z <<$Ifgdc,0Ikd0$$Iflr## t644 lap ytK9$d<<$8$Ifa$gd`$d$1$7$8$H$Ifa$gdW$V6X6Z6v6x67B7d7f77888L9N9P9R9T99÷ëÐn\K: h9hCJOJQJ^JaJ h9hCJOJQJ^JaJ#h^0h^0CJH*OJQJ^JaJ'jhoe0JCJOJQJU^JaJh;LCJOJQJ^JaJ h9hCJOJQJ^JaJh;CJOJQJh;CJOJQJaJh;LCJOJQJaJh9hCJOJQJaJ"h9h5CJOJQJ\aJ h9h(hW$hCJOJPJQJaJnHtHv6x68D9T99 :yj] d<<$If & Fd<xgd+7dx^7`gdTk/  & Fdgd$ & Fdxa$gd\Wkd$$Ifl#p#  t 6"44 l` ap ytK999 : ::::L;N;P;T;V;Z;\;`;b;h;j;l; ="=$=ueVAe)jhoehoe0JCJOJQJUaJhhCJOJQJaJh^0h^0CJH*OJQJaJ)jhh0JCJOJQJUaJhc,0jhc,0Uh+CJOJQJaJh+CJOJQJ]aJ"h+CJOJPJQJaJnHtHh+CJOJQJaJh+ h+5CJOJPJQJ\aJh+5CJOJQJ\aJhm5CJOJQJ\aJ :::N;R;T;X;Z;^;`;d;f;h; dgdgd+$<<^a$gd+Zkd$$Ifl#F#  t 644 lB` ap yt+ h; =b>>6@AAAgd+$r^`ra$gd;L$r^`ra$gd6$=&====*>b>d>f>h>>>>>>f?h?j?x?z??????4@6@帨͙thYhYhYhYhYhYhYh0_h1CJOJQJaJh1CJOJQJaJh^0h^0CJH*OJQJaJ)jh0_h10JCJOJQJUaJhoeh;LCJOJQJaJh^0h;LCJH*OJQJaJ)jhoeh;L0JCJOJQJUaJh;LCJOJQJaJh9ZCJOJQJaJhoehoeCJOJQJaJh^0CJOJQJaJ6@8@:@<@,AAAAAAοh+CJOJQJaJhc,0hoeh;LCJOJQJaJhoehoeCJOJQJaJhoeCJOJQJaJh^0h^0CJH*OJQJaJ)jhoehoe0JCJOJQJUaJ 61h:pwHBP. A!"#S$S% t$$If!vh5##v#:V l  t 65#` p ytK9t$$If!vh5p##vp#:V l  t 65p#` p yt0t$$If!vh5##v#:V l  t 65#` p ytK9t$$If!vh5p##vp#:V l  t 65p#` p yt)t$$If!vh5p##vp#:V l  t 65p#` p yt"t$$If!vh5p##vp#:V l  t 65p#` p yt9Zt$$If!vh5##v#:V l  t 65#` p ytK9t$$If!vh5##v#:V l  t 65#` p ytK9~$$If!vh5p##vp#:V l  t 6"5p#` ap ytK9d$$If!vh5##v#:V l t6,5#ap ytK9~$$If!vh5p##vp#:V l  t 6"5p#` ap ytK9z$$If!vh5##v#:V l  t 65#B` p yt+j 666666666vvvvvvvvv666>66>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHb`b Normalnyd(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy L@L 0NagBwek5B*CJ,OJQJaJph[VV 0 NagBwek Znak$5B*CJ,OJPJQJ^JaJph[\`\  Bez odstpw(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH O" #Z/PKT  zm. pkt artykuBem (punktem)dh^`a$CJOJPJQJ\^JaJtHP2P 0Tekst przypisu dolnegoCJaJfAf 0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJP& QP 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*~+@b~ oe0Tekst przypisu koDcowegod1$7$8$H$CJOJPJQJaJtHnqn oe0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHT*@T oe0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*TT ^V0 Tekst dymkadCJOJQJ^JaJPP ^V0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!FCutheme/theme/theme1.xmlYOo6wtwONav5i#mkJ4$:Qúama[إ4:lGJIYҠ`hr^{R aQ._)FlLiӾ3궕penKv?*Qv|XLF0+l#x7aq8<8FǠ7JCD"ۊPj_[s4#/[ a{weKR10q_䡔QEƳ&ħuhcv<mQpxѴK.^-LSd2"manq\k%m\^OhN}QuFfX4:ղWW|n_KPz>DQKPwSmkVǩix (f[UlsȄ=#:Z%SFA5E&LLX(gqpO'ŗstFPbn,8& |)@ٺ6SFBYC8eE%.1P9C@dp8 V Mpj=[HDN!uXEtM3iVm`#kWCT;|JݛXq>!<~{6&<ަa٨;V<õ4 ڍ=h/Anjah^Hˋ ΁ yt{DbܓKϖ1iKn+_(n:BmU -׭niWAcAXvK|sjEo]jWF,,2yaRr%^3M{uϒެXqb[W5WhT[i k:_:[o֑;xz+~JbFT*-֪w֣l?!Hy$ Y:/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!FCutheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] S }gZ   `(Rd>2V69$=6@A !#&(+,~ 2R4v6 :h;A"$%')*L# AA@0(  B S  ? _Hlk56518889 _Hlk39476200 _Hlk60938603_GoBack _Hlk39497301 _Hlk39571485$% %'$ />j77^7`5CJOJQJo(^`OJ QJ ^J o(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o PP^P`OJQJo(/BVCK 7o[CR!V.*';~N=mr0n1'w2W$,Tk/c,0^0 b4?vG@qU^V\]oeWjUIlNlCllcC{Hz;L`0Y>=a1B=#E)J4}K95O ";9Z9wH6t=y;k+M8@@ 0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light3Times;ACalibri9. . Segoe UI;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qggK $ !S0:HP  $P2! xxEwelina Grabowskamateuszwieczorek Oh+'0Hx    (08@Ewelina Grabowska Normal.dotmmateuszwieczorek2Microsoft Office Word@@Ԋ@Ùm@Ùm ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\]`Root Entry Fp)əm_Data .1Table62&WordDocument 8ZSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RMsoDataStore(əm(əmO0GHFUVKTYX==2(əm(əmItem  6PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q