ࡱ> )`Vvbjbj.{{  .,,,8-0-D.B........%B'B'B'B'B'B'BChFP'B].....'B..B222.j..%B2.%B22r;T<.t. E\,.nQ<y=B0B_<nFX1jnF<nF<|..2.....'B'B1R...B......t 8&...F8&...  & & & & & & & & & & & & & & ( data i miejsce zBo|enia wniosku) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wnioskodawca WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU & & & & NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKW (nazwa zadania) Wnioskowana kwota dotacji z bud|etu powiatu chodzieskiego & & & & & & & & & & . zB. Dane podmiotu ubiegajcego si o dotacj: imi i nazwisko/peBna nazwa Wnioskodawcy  forma prawna:  numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub innym rejestrze (je|eli dotyczy):  NIP: & & & & & & & & & & . REGON & & & & & & & & & & & & & & & .. adres zamieszkania/ siedziba jednostki organizacyjnej:  numer telefonu kontaktowego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... imiona i nazwiska oraz funkcje/stanowiska osb upowa|nionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewntrznych i posiadajcych zdolno[ do podejmowania zobowizaD finansowych w imieniu podmiotu ubiegajcego si o dotacj:  tytuB prawny do wBadania zbytkiem:  Numer rachunku bankowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Dane o zabytku: okre[lenie zabytku:  krtki opis zabytku ( czas powstania, stan zachowania, przebudowy itp.:)  data i numer wpisu do rejestru zabytkw:  adres, pod ktrym znajduje si zabytek:  nieruchomo[ ujawniona w ksidze wieczystej:  Opis zadania: nazwa zadania:  uzyskane pozwolenia: Pozwolenie Wielkopolskiego Wojewdzkiego Konserwatora Zabytkw na prowadzenie pracnr:z dnia:Pozwolenie na budow ( je|eli jest wymagane)nr:z dnia: szczegBowy zakres prac lub robt budowlanych przy zabytku, ktry maja by objte dotacj:  termin realizacji zadania ( planowany termin rozpoczcia i zakoDczenia prac objtych wnioskiem o dotacj): rozpoczcie ( miesic, rok)zakoDczenie ( miesic , rok) kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw: L.p.Rodzaj kosztwKoszt w zBW tym z wnioskowanej dotacji w zB  kosztorys ze wzgldu na zrdBo finansowania: yrdBo finansowaniaPLN%Wnioskowana kwota dotacjiZrodki wBasneZrodki publiczne (poda nazw organu, ktry udzieliB dofinansowania)PozostaBe zrdBa finansowania ( poda jakie)OgBem Wnioskodawca ubiega si o dotacj na prace objte wnioskiem u innych podmiotw: Podmiot, u ktrego Wnioskodawca ubiega si o dotacjTak/nieWysoko[ wnioskowanej dotacji w zBMinisterstwo Kultury i Dziedzictwa NarodowegoWielkopolski Wojewdzki Konserwator ZabytkwGmina & ..( wpisa jaka)Inny ( wpisa jaki) Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat     $ f h ,06z|~  68>&(*,2  (*,.4^`  $|~PûûطԷԷԷԷԷhh_2h_25 h5h_2h5hh;M hQJFh_2hj{sh,,Sh_2hTw5hhTw5hTwheoHf p $$Ifa$gdTw$a$gdTwgdTw ^ gdTw:vTv     V X Z th $$Ifa$gdTw $ & Fa$gdTw $ & Fa$gdTw$a$gdTw$a$gdTwekd$$IfF## t0644 la Z \ ^ z | { $$Ifa$gdTw $ & Fa$gdTw$a$gdTwekdD$$IfF## t0644 la| ~   w $$Ifa$gdTw $ & Fa$gdTw $h^ha$gdTwekd$$IfF## t0644 la    {oc $$Ifa$gd,,S $*^*a$gdj{s$a$gdj{s $ & Fa$gdTw $*^*a$gd,,Sekd$$IfF## t0644 la f h ,.02{sg[ $$Ifa$gd;M $*^*a$gdQJF$a$gdQJF $*^*a$gd_2 $ & Fa$gdTw$a$gd,,Sekd$$IfF## t0644 la246|~wk $$Ifa$gd;M $*^*a$gdQJF $ & Fa$gdTw $*^*a$gd;M ekdT$$IfF## t0644 la 6{odXM $ & Fa$gd $h^ha$gd_2 $ & Fa$gd $*^*a$gd$a$gd;M $ & Fa$gdTw $*^*a$gd;M ekd$$IfF## t0644 la68:<>vk $ & Fa$gd $h^ha$gd;M ekd$$IfF## t0644 la $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF*,.wk $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd $h^ha$gd;M ekd $$IfF## t0644 la.02wk $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd $h^ha$gd;M ekdd$$IfF## t0644 lawkk $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd $h^ha$gd;M ekd$$IfF## t0644 la ,.{sh\QE $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd $h^ha$gd_2 $ & Fa$gd$a$gd $h^ha$gd;M xkd$$IfF0# t0644 la.024^` "wk $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd $h^ha$gd;M ekd8$$IfF## t0644 la $$Ifa$gd;M "$~qeee $$Ifa$gd;M kd|$$IfFF,#e t06    44 laPRTqeZNB $$Ifa$gd;M $h^ha$gdj{s $ & Fa$gd $h^ha$gd;M kd$$IfFF,#e t06    44 laPRX*,.0FLdfh~$&:<*,246:lt &>@`h$.0fvfxfff̽̽h_2h^C5U h5h_2h5h(gh_2hh6hhh5hQJFhh;M hj{sHTVX.0hwkk $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd $h^ha$gd;M ekdf$$IfF## t0644 la{{ $$Ifa$gd;M xkd$$IfF0# t0644 la&<h{pdXXXXX $$Ifa$gd_2 $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd_2 $h^ha$gd;M xkd$$IfF0# t0644 la ^RRRR $$Ifa$gd_2kdB$$IfF\x#\ p t0644 la^RRRR $$Ifa$gd_2kd$$IfF\x#\ p t0644 la^RRRR $$Ifa$gd_2kdX$$IfF\x#\ p t0644 la^VJ?3 $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd $h^ha$gd;M $a$gd_2kd$$IfF\x#\ p t0644 la,48:nprekdn$$IfFF#0 t06    44 la $$Ifa$gd;M rtqeee $$Ifa$gd;M kd$$IfFF#0 t06    44 la "$qeeee $$Ifa$gd;M kdX$$IfFF#0 t06    44 la$&dqeeee $$Ifa$gd;M kd$$IfFF#0 t06    44 laqeee $$Ifa$gd;M kdB $$IfFF#0 t06    44 la>@fqeZNBBB $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd $h^ha$gd;M kd $$IfFF#0 t06    44 labdfhkd, $$IfFF #   t06    44 la $$Ifa$gd;M fhthhh $$Ifa$gd;M kd $$IfFF #   t06    44 lathhh $$Ifa$gd;M kd $$IfFF #   t06    44 la&(*thhh $$Ifa$gd;M kdR $$IfFF #   t06    44 la*,.0fffth`UI= $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd^C$a$gd $h^ha$gd;M kd $$IfFF #   t06    44 laz podaniem wysoko[ci poniesionych nakBadw, w tym ze [rodkw publicznych. RokZakres przeprowadzonych pracPoniesione wydatkiDotacje ze [rodkw publicznych ( wysoko[, zrdBo) Dodatkowe uzasadnienie, wymagane w przypadku ubiegania si o kwot przekraczajc 50% nakBadw koniecznych.  Dodatkowe uwagi lub informacje Wnioskodawcy.  Wykaz zaBcznikw do wniosku: dokument potwierdzajcy tytuB prawny do zabytku, dokument potwierdzajcy wpis zabytku do rejestru zabytkw, kosztorys inwestorski przewidywanych prac lub robt, fotograficzna dokumentacja aktualnego stanu technicznego zabytku, ze szczeglnym uwzgldnieniem cz[ci zabytku objtego wnioskiem o dofinansowanie w wersji cyfrowej ( w formacie JPG) lub papierowej, pozwolenie wojewdzkiego konserwatora zabytkw na prowadzenie prac, ktre maj by przedmiotem dotacji, pozwolenie na budow, je|eli prace wymagaj takiego pozwolenia, program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym, dodatkowe opinie, o ktrych mowa w 5 ust. 4 uchwaBy, w przypadku Wnioskodawcw ubiegajcych si o dotacj powy|ej 50%; dokumenty, o ktrych mowa w 7 uchwaBy, w przypadku Wnioskodawcw ubiegajcych si o dotacj, ktra stanowi bdzie pomoc de minimis, pomoc de minimis w rolnictwie lub ryboBwstwie: O[wiadczenia: O[wiadczam, i| zapoznaBem si z tre[ci uchwaBy Nr & & & & & Rady Powiatu Chodzieskiego z dnia & & & & w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytkw. O[wiadczam, |e wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & . ( miejscowo[, data) ( czytelny podpis Wnioskodawcy /osb upowa|nionych wraz z pieczciami)     fffffffff:g2 $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd^C $h^ha$gd;M kd $$IfF\# t0644 laXhZh\hhhhwk $$Ifa$gd;M $h^ha$gdQJF $ & Fa$gd^C $h^ha$gd;M ekd* $$IfF## t0644 lahhhh\iiv@vDvFvJvLvPvRvTvVv$a$gd4$a$gd;M $ & Fa$gd^C $ & Fa$gd^C$a$gd^C,1h. A!"#$% B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#J$$If!vh55#v:VF t65B$$If!vh5##v#:VF t65#s$$If!vh55e5 #v#ve#v :VF t655e5 s$$If!vh55e5 #v#ve#v :VF t655e5 B$$If!vh5##v#:VF t65#J$$If!vh55#v:VF t65J$$If!vh55#v:VF t65$$If!vh55\ 5p5 #v#v\ #vp#v :VF t655\ 5p5 $$If!vh55\ 5p5 #v#v\ #vp#v :VF t655\ 5p5 $$If!vh55\ 5p5 #v#v\ #vp#v :VF t655\ 5p5 $$If!vh55\ 5p5 #v#v\ #vp#v :VF t655\ 5p5 s$$If!vh5055 #v0#v#v :VF t65055 s$$If!vh5055 #v0#v#v :VF t65055 s$$If!vh5055 #v0#v#v :VF t65055 s$$If!vh5055 #v0#v#v :VF t65055 s$$If!vh5055 #v0#v#v :VF t65055 s$$If!vh5055 #v0#v#v :VF t65055 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 `$$If!vh5 5 5 #v #v :VF t65 5 Z$$If!vh5555#v:VF t65Z$$If!vh5555#v:VF t65Z$$If!vh5555#v:VF t65B$$If!vh5##v#:VF t65#B$$If!vh5##v#:VF t65#D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyt@t TwTabela - Siatka7:V0T+T ,,STekst przypisu koDcowegoCJaJT*T ,,SOdwoBanie przypisu koDcowegoH*F"F 4; Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ m 0003@Mabcdl  VW     @Axyz{|}hijkl/0M()*+,4BCDEFGHIJKLMNOPQRST2ABCDKLMNO  1 2 3 4 a b c d | } ~  8 9 = Z m      I J K L M k  n d*8  0000000000000000 0 0000 00 000 0 0 000 0 000 00 00 00000 0 00 0000 0 0 000 0 0 000 00 000 0 0 000 0 0 000 0 0 000 0 0 000 0 0 00 00 000 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 000 0 0 0 0 0 0 000 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 000000 0000 0000 00000 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0000 00 000 0 0 00 0 00000 00000 0 0000 0 000 0 0 0 0R  0R  0R  0R  0R  0R  0R  0R  0R 0 0 0! 0!0000000@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ00ȑ003@Mabcdl  VW     @Az{|}0000000000000000000 00 00000 0000 00000 00 00 0 0 0@ 0000 0000 0 0  00 PfVv < Z |  26.."Tr$f*fngxgXhhZpVv!"#$%&'()*+,-./012=>?@ABTv    RTAF}%lp ",24;T]4?o z k s E h   n x dmPo#     op     7D^R2dl[r[`)Tahoma"1fk:GL CWx !x !4@HX?Tw2 Jan Kajrys jankajrys    Oh+'0t  $ 0 < HT\dl Jan Kajrys Normal.dot jankajrys20Microsoft Office Word@\' @ج@@@\x՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company! '  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwyz{|}~Root Entry FGE\Data D1TableLFWordDocument.SummaryInformation(pDocumentSummaryInformation8xCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q